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抗うつ効果の有効性は、三環抗うつ薬と同等であるが、三○から五○％の患者さんに対しては効果が不十分である。
この場合は従来の三環抗うつ薬と併用したり、別の抗うつ薬に切り換える必要がある。
不安の強いうつ病に特に有効であるとするデータが多いが、どのようなうつ病がＳＳＲＩによく反応するのか、今後の研究が必要である。
ＳＳＲＩは重症のうつ病には無効であるとする報告があったが、現在では効果が認められている。
抗うつ薬投与中に起こる燥病の発現率が少ないので、双極型うつ病の冶療に有用である。
うつ病予防効果が認められる。
副作用が少なく安全性が高いので老年うつ病や身体疾患をもつ患者さんに使用しやすい。
また副作用に関しては、鎮静作用、抗コリン作用、血圧への影響が少なく、過度に眠くならず、便秘が起こりにくく、心伝導系への作用が少なく、また、体重増加作用がないといわれております。
フルボキサミンの用量はわが国では一日あたり五○から一五○ｍｌですが、わたしの経験では、一日あたり五○ｍｌ以下でも十分に効果が認められることが多いようです。
ミルナシプランとミアンセリン），ミルナシプランとイミプラミン2)の副作用比較ノルァドレナリン、セロトニン両方のモノァミン再取り込み阻害作用をもつ薬が、ＳＳＲＩに続いて、第三世代抗うつ薬として欧米では市販され、わが国では開発途上にあります。
具体的には、ミルナシプラン、ドロキセチン、ベンラファキシン、ネファゾドンです。
わが国ではミルナシプランが二○○○年に発売されました。
わが国で行われた治験では、ミルナシプランはミァンセリンを対照薬として比較する場合、抗うつ効果は対等で、効果発現が速いことが認められています。
また、副作用では口渇、暇気、眠気がそれぞれ六％ですが、その頻度はミアンセリンの二分の一程度と、副作用が少ないといえます。
このような場合に各種の抗精神病薬が用いられます。
抗精神病薬は、統合失調症や操病の治療に用いられる薬剤なのですが、重症のうつ病に有効な場合があります。
うつ病で非常に頑固な不眠に対しても抗うつ薬と併用して用いられることが多いのです。
病気が難治性であり、入院治療を要するような経過が長引く症例に対しては、きめ細かい症状の観察と、それにともなう複雑な投薬計画が必要です。
１．三環抗うつ薬の点滴静注２．三環抗うつ薬の併用療法３．三環抗うつ薬と他剤の併用１）リチウム２）Ｔ３３）抗精神病薬４）気分安定薬としての抗てんかん薬カルバマゼピン，バルプロ酸，クロナゼパム５）セロトニン作動薬トリプトファン，SSR１，５HT1A作動薬６）抗不安薬７）第三世代MAOI８）非定型抗精神病薬４.電気ショック療法，高照度光刺激療法，断眠療法医師がやらなければならないことと同時に、医師が患者さんに対してしてはならないことがあります。
これは大切な点です。
第一は、患者さんが疲労し休養したいといっている場合、治療もせずにそのまま休息させることです。
うつ病はいずれは自然に回復するものですが、治るまでに非常に長い期間を要し、その間にさまざまな社会的・個人的問題が起こりやすいのです。
第二は、病気の経過の判断を患者さん自身にまかせてしまうことです。
患者さんは早まって症状が改善したと思ったり、逆に実際以上に重病であると考え込むこともあるのです。
この場合こそ、医師の判断が大切であり患者さんに対する指導が重要なのです。
さて、次に医師のできる重要なことは、精神療法です。
うつ病の患者さんは、対人的な悩みか精神療法はいかに有用か患者が求める医師像米国のコップランドのところ『うつ・操回復のワークブック』（松浦秀明訳）によりますと、患者さんにとって望ましい医師像を調査して、次のような医師こそ、操うつ病治療を受けたい医師である、としています。
わたしの理想とする医師像とも一致しております。
そこで、医師はうつ病の患者さんに対して、まず対人的なつながりをつくり、医師としての適切な助言と指導をしようとするのです。
これが精神療法です。
うつ病の患者さんのなかには、こうした医師の働きかけすら拒否する場合があります。
その場合でも医師は根気よく接触を保とうと働きかけます。
やがて、患者さんの症状が回復に向かったとき、医師は患者さんから信頼される結果となります。
このためには、患者さんの状態に応じて、面接時間を適宜、長くしたり、短くしたりする融通性が必要です。
抑制の強い患者さんは、長時間の面接は非常な苦痛になります。
患者さんが自分の苦痛についてとつとつと話す場合は、急がせないでそのままゆっくりと話してもらい、じっと耳を傾けることが大切なのです。
マイペースで話していただくのがよいのです。
フロイドの精神分析理論によると、「他人に対する怒りの感情が自己に向けられたとき、うつ病になる」と説明されます。
ときに、患者さんに精神分析理論や解釈を与えている医師がみられますが、わたしの経験では、そのような治療を受けた患者さんは混乱をきたしてしまうことがあります。
うつ病の精神病理に関する理論は、治療しようとする「医師のため」になっても、「患鶏人間的つながりをつくるら孤独となり、孤独がさらに悩みを深めていくといった特徴があります。
孤独という言葉は、患者さんが物理的にひとりぼっちになっているという意味ばかりではなく、家族・近親者や友人との間の心のきずなを失っている状態も意味します。
このことがたいへん問題なのです。
研究への参加者は，次のような医師を自らの担当医に望んでいます。
自己責任の重大さを強調してくれる医師などが中心になります。
精神療法的アプローチの要点うつ病の患者さんに対する精神療法的アプローチの要点として、㈹患者さん自身に病気であることの自覚をもたせることが大切です。
これは、それまで自分ひとりで何とか局面を打開しようと苦闘してもどうにもならず、自分をますます絶望の淵に追い込むうつ病の患者さんの心理的な悪循環を断ち切ることになります。
さらに、うつ病の予後について保証を与えること、病気そのものの説明をつけ加え、病気について学習してもらうことも大切です。
そのためには、一時的に仕事などの義務から解放して心理的休息を与えること、指示に従った服薬を続けながら、ゆっくり心がなどむように休息することを指示します。
帥前にも述べました自殺したいという考えがみられる患者さんについての指示。
うつ病の認知療法とはそして、うつ病が回復期に向かったり、ほとんど治った時期に、再発を防ぐために、また再発してもただちに受診する自覚ができるように、精神療法やカウンセリングを行うことが大切です。
うつ病の患者さんの考え方のなかには少し歪みがあり、そのためにストレスを受けやすかったり、うつ状態に陥りやすかったりするともいわれます。
この点を明らかにしながら精神療法を行う「認知療法」という精神療法が注目されています。
選択的抽出１．窓意的推論２．二分割思考5．極端な般化7．情緒的理由づけ4．拡大視と縮小視。
わが国へは大野らにより一九八九年以降紹介され、認知療法を解説した多数の本が次々と出版されました。
うつ病は感情の障害が基本ですが、そのために悲観的に考え、意欲や行動にもブレーキがかかります。
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